CASOS CLÍNICOS DE ADENOCARCINOMA PULMONAR
Caso nº 1:
Síndrome de Doege Potter y derrame pericárdico, como manifestaciones iniciales de neoplasia pulmonar
Dos días antes del ingreso, presentó dolor tipo hincada en región precordial y dorsal, acompañado de sensación de falta de aire al reposo, por lo que bajo sospecha de pericarditis se le realizó un ecocardiograma, encontrándose derrame pericárdico severo. Se realizó pericardiocentesis, drenándose 1 430 mL de líquido serohemático, luego de lo cual fue hospitalizado en el pabellón de Medicina 2-I. Entre las funciones biológicas, el sueño estaba alterado por el dolor precordial y de espalda, desde hacía dos días. Había bajado 4 kilos de peso desde el inicio de la enfermedad. Negó hábitos nocivos, diabetes, consumo de fármacos, antecedentes de tuberculosis, tabaquismo, antecedentes familiares de neoplasia, antecedentes patológicos de importancia. En el examen físico, se encontró presión arterial 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca 106 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, temperatura 36,4 °C, paciente despierto en decúbito dorsal activo, en regular estado general, de nutrición e hidratación, con vía endovenosa. La piel era tibia, elástica, hidratada. No había palidez ni ictericia. El llenado capilar era < 2 segundos. No había edemas. En el cuello se evidenció ingurgutación yugular (IY). En aparato respiratorio, la mplexación era conservada, vibraciones vocales disminuidas en base de hemitórax izquierdo; el murmullo vesicular estaba disminuido en ambas bases pulmonares. En el aparato cardiovascular, los ruidos cardiacos eran rítmicos, de baja intensidad, sin soplos; IY (+), reflujo hepato yugular (+). Los pulsos periféricos estaban presentes y eran simétricos. En el abdomen, los ruidos hidroaéreos estaban presentes; el abdomen era blando, depresible, no doloroso, sin tumoraciones ni visceromegalia. El sistema genitourinario no mostraba alteraciones. Al examen del sistema nervioso, el paciente estaba despierto, orientado en persona y espacio, parcialmente en tiempo, con bradipsiquia, sin alteración sensitiva ni de equilibrio, sin signos meníngeos ni focalización.
Se realizó exámenes auxiliares, los cuales están consignados en la Tabla 1 y en las Figuras 1 y 2. No se realizó fibrobroncoscopia ni la biopsia del tumor, por motivos económicos. En la evolución, la hipoglicemia fue tratada con infusión de dextrosa al 10 % y aplicación en bolos de dextrosa al 33 %; asimismo, recibió glicocorticoides. El registro de niveles bajos de glicemia correspondió sobre todo a los primeros días de hospitalización. Las manifestaciones clínicas variaron desde una forma oligosintomática hasta un episodio severo de neuroglucopenia, que se manifestó con severo trastorno de conciencia y rigidez de descerebración. El paciente fue evaluado por el Servicio de Oncología, que programó quimioterapia (carboplatino + paclitaxel). La evolución fue favorable y se le dio de alta para manejo ambulatorio.
DISCUSION
El cáncer de pulmón es uno de los tumores sólidos más frecuentes en el mundo; representa 22% de los cánceres en hombres y 8% en mujeres. Su incidencia está incrementándose trágicamente, debido al incremento del tabaquismo. El cáncer de pulmón permanece como un desafío para la medicina, porque a pesar de los avances en técnicas diagnósticas y en recursos terapéuticos, los resultados continúan siendo magros, evidenciándose tasa baja de curaciones y pequeño tiempo de vida posdiagnóstico. La diseminación en el momento del diagnóstico es de 40% en los casos de cáncer de células no pequeñas y de 70% en el cáncer de células pequeñas, siendo el compromiso metastático a ganglios, hueso, médula ósea, cerebro, hígado y suprarrenal. En 10% de casos, los pacientes con neoplasia maligna pulmonar son asintomáticos. La frecuencia de metástasis a corazón (pericardio) es poca; ocurre en neoplasias con diseminación extensa. Abraham y col., en un periodo de 14 años, revisaron 3 314 autopsias; 806 (24,3%) correspondieron a neoplasia maligna y de estos, 95 (11,8%) tuvieron metástasis al corazón. Más de 50% de los tumores que dan metástasis a pericardio lo constituyen los cánceres pulmonar y de mama, linfomas, melanoma maligno. La incidencia de metástasis pericárdica en la neoplasia pulmonar maligna puede alcanzar el 31%, que suele acompañarse de metástasis a otros órganos, sobre todo si el carcinoma es indiferenciado; en general, se manifiesta tardíamente. El presente caso trata de un paciente con historia de enfermedad breve, cuyas primeras manifestaciones fueron derrame pericárdico masivo. Entre 15 a 20% de casos de derrame pericárdico ocurren en neoplasias malignas, teniendo el estudio de líquido pericárdico un alcance diagnóstico de 85%; en el presente caso, el líquido pericárdico tuvo un examen de ADA de 89,68 que, dada la evidencia de una adenocarcinoma metastático, fue considerado como falso positivo, tal como algunos trabajos lo mencionan. Así mismo, estuvo acompañado de episodios de hipoglicemia repetidos, sin presentar antecedentes de diabetes mellitus o uso indebido de hipoglicemiantes orales o insulina; tampoco era portador de insuficiencia renal crónica o de enfermedad hepática terminal, ni había evidencia de insuficiencia suprarrenal o hipofisiaria. Al momento de su internamiento, no había evidencia de infecciones. Se hizo el diagnóstico de neoplasia pulmonar maligna con metástasis pericárdica, metástasis pleural e hipoglicemia, como manifestación paraneoplásica, siendo éstas las primeras manifestaciones de neoplasia pulmonar maligna. Aunque la hipoglicemia es relativamente común en la comunidad, muy pocos pacientes pueden ser dados de alta después del tratamiento de emergencia. Más bien, requieren hospitalización, para investigar la causa cuando no es evidente y para manejo de la morbilidad en episodios agudos. La hipoglicemia asociada a tumores de células no beta fue descrito por primera vez en 1930; desde entonces, algo más de 200 casos de hipoglicemia asociado con tumores extrapancreáticos han sido publicados. La mayoría de estos pacientes presentó tumores intratorácicos e incluyeron rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, neurofibromas y carcinomas broncogénicos. Si bien la hipoglicemia es una emergencia que genera importante morbilidad y mortalidad, si ésta no es atendida, se requiere hospitalizar al paciente, como el nuestro, no solo para compensarlo sino para un mejor estudio, dado que la causa de la hipoglicemia aún no se encontraba establecida. La hipoglicemia asociada a neoplasia maligna ha sido reconocida como síndrome de Doege Potter. Esta puede ocurrir en ayunas, como en estado posprandial, como ocurrió en nuestro paciente. En el caso que presentamos, se tuvo que administrar dextrosa e infusión de dextrosa con glicocorticoides, tal como recomienda la literatura médica, donde además se sugiere otros fármacos como diazóxido, octeotrida. Diferentes son los mecanismos que generan hipoglicemia, aunque no están completamente conocidos: bloqueo de la producción hepática de glucosa debido a inhibición de la glucogenólisis, gluconeogénesis, bloqueo de la lipólisis en el tejido adiposo, lo que conlleva a niveles bajos de ácidos grasos libres y a aumento del consumo periférico de glucosa, debido tanto a un aumento de consumo de glucosa por el tumor, como a un incremento de la captación periférica por el músculo esquelético. En los pacientes con hipoglicemia paraneoplásica se ha encontrado niveles plasmáticos de insulina baja, niveles elevados de ‘big IGF-II’ (factor incompleto de crecimiento similar a la insulina tipo II), producto de un error en el procesamiento del IGF II, y aumento de su biodisponibilidad por una distribución alterada entre sus proteínas transportadoras. El diagnóstico de hipoglicemia paraneoplásica se vio facilitado por los antecedentes negativos de diabetes mellitus, el no uso de fármacos o drogas (hipoglicemiantes orales, insulina, ácido acetil salicílico, alcohol, entre otros), ausencia de infecciones u otras enfermedades metabólicas, nutricionales, y por la presencia de derrame pericárdico masivo. Al ser sometido a pericardiocentesis y estudiado el líquido, se obtuvo células malignas compatibles con adenocarcinoma. Con esta evidencia y con una radiografía de pulmones, en donde se observó una imagen parahiliar izquierda, se solicitó una tomografía axial computarizada pulmonar para mejor evaluación y se demostró lesión tumoral en pulmón izquierdo, de bordes lobulados, 52 x 32 mm, en segmento izquierdo, adherida a pleura mediastinal, con captación heterogénea del contraste, adenopatías pre-traqueales, efusión pleural y pericárdica. Se procedió a realizar una toracocentesis y el líquido evidenció presencia de células malignas, compatibles con adenocarcinoma. En otras circunstancias, cuando la hipoglicemia paraneoplásica anticipa significativamente al diagnóstico de la neoplasia primaria, existe mucha dificultad para su diagnóstico. Son necesarios estudios de laboratorio complejos, como: HGH (hormona de crecimiento humana), dosaje de insulina plasmática, péptido C, IGF I, IGF II, ‘big IGFII’, pro-insulina. En el caso que presentamos, el paciente recibió su segunda quimioterapia con carboplatino y paclitaxel; no hubo complicaciones durante el procedimiento y se obtuvo un control de la hipoglicemia. En conclusión, en aquellas situaciones en que ocurren hipoglicemias sintomáticas, repetidas y en las que no hay evidencia clara de su origen, sobre todo relacionadas a causas frecuentes como diabetes mellitus, otras endocrinopatías que cursen con hipoglicemias, no consumo de hipoglicemiantes, alcohol, entre otros, se debe hospitalizar al paciente, para investigar la posibilidad de un síndrome paraneoplásico endocrino, como el que resultó ser el presente caso clínico.
Caso nº 2:
Derrame pleural masivo
Mujer de 41 años, natural de Brasil, con residencia en nuestro país desde hace 14 años y de profesión masajista. Destacaba entre sus antecedentes personales haber sido fumadora de 3 cig/ día desde los 15 a los 20 años y haber sido intervenida de varices de miembros inferiores. No refería hábito enólico ni consumo de sustancias tóxicas, ni historia laboral de exposición a asbesto o radón, ni contactos conocidos con tuberculosis. La paciente acudió a Urgencias, tras llevar aproximadamente 3 meses con un dolor en costado derecho, que había sido diagnosticado en varias ocasiones de lumbalgia mecánica, y no había mejorado con la medicación antiinflamatoria pautada. En los últimos días se había añadido disnea de esfuerzo, no refería tos, ni expectoración, ni síndrome constitucional, ni tampoco cambios del hábito deposicional, ni otra sintomatología. En la exploración física destacaba una marcada disminución del murmullo vesicular en hemitó- rax derecho con disminución de las vibraciones vocales, el resto era normal. En la radiografía de tórax se apreció un derrame pleural derecho extenso (Fig. 1A). El ECG mostró ritmo sinusal con bajo voltaje y eje desviado a la derecha, con pobre crecimiento de la onda R en precordiales. El sistemático de sangre mostró una leucocitosis de 12.790/ ml con neutrofilia de 79% y la bioquímica un GOT 51 U/l , GPT 52 U/l y fosfatasa alcalina de 125 U/l, resto dentro de la normalidad. Se decidió el ingreso de la paciente en el Servicio de Neumología con el juicio clínico de derrame pleural masivo a estudio. Se realizó una toracocentesis diagnóstica de 130 ml de líquido claro con glucosa de 82 mg/dl, proteínas de 4,4 g/dl, ADA de 19,U/l, un recuento celular de 1.060 hematíes/mm3 y 310 leucocitos/ mm3, con 66% de linfocitos y un 4% de células mesoteliales; la citología del líquido pleural fue negativa. La fibrobroncoscopia reveló en el árbol bronquial derecho luces muy reducidas, especialmente a partir del intermediario, por intensa compresión extrínseca, sin apreciarse otra patología endobronquial. Se analizaron los marcadores tumorales resultando elevados el Ca 19,9 de 12.327 U/ ml (0-37) y CEA: 438.73 ng/ml (0-3) La tomografía axial computarizada (TC) de tórax confirmó el extenso derrame pleural derecho, apreciándose en región paramediastínica anterior una imagen sugestiva de calcificación, así como atelectasia compresiva del pulmón derecho, con calcificaciones en su interior (Fig. 2). Se realizó una toracoscopia con biopsia mostrando pleura parietal y visceral infiltrada por un adenocarcinoma. Tras el drenaje del líquido pleural se observó un pulmón atrapado o incarcerado por la infiltración tumoral que impidió la realización de pleurodesis (Fig. 1B). Se realizaron los siguientes exámenes complementarios en busca del tumor primario: mamografía y ecografía ginecológica, que fueron normales, la TC abdomen reveló una lesión de 2,5 cm en segmento III hepático, probablemente metastásica y la resonancia magnética de columna cervical y dorsal, una lesión del cuerpo vertebral D11, sugestiva de metástasis.
DIAGNÓSTICO
Pulmón atrapado secundario a adenocarcinoma pleural metastásico.
COMENTARIO
El derrame pleural maligno (DPM) se define por la presencia de células malignas en el líquido pleural o por su demostración en el tejido pleural obtenido por diferentes técnicas (biopsia pleural, toracoscopia, toracotomía...). El 42-77% de los exudados pleurales son secundarios a malignidad y son la 1ª causa de derrame pleural en pacientes mayores de 60 años. Habitualmente el DPM surge como complicación metastásica de un tumor diagnosticado previamente. En aproximadamente el 50 % de los pacientes, el derrame pleural es el primer signo del cáncer, implicando esto mal pronóstico, como ocurrió en nuestra paciente. El mayor porcentaje de los derrames pleurales malignos lo constituye el tipo histológico adenocarcinoma. En cuanto al origen del DPM, el cáncer de pulmón representa el 43% y el tumor de mama el 18%. En el 5-10% de los derrames pleurales malignos, en general adenocarcinomas, no se objetiva el tumor primario1. Con respecto al tratamiento del DPM debe realizarse pleurodesis química, preferiblemente con talco y a través de toracoscopia. En nuestro caso se desestimó la posibilidad de realizar pleurodesis tras drenaje torácico, debido a la existencia de un pulmón atrapado2. El término “pulmón atrapado” describe la existencia de atelectasia persistente con incapacidad del pulmón para reexpandirse tras la evacuación de un derrame pleural. Se origina por la aparición de una capa fibrosa sobre la pleura visceral, en el contexto de una inflamación pleural crónica3. Esta capa fibrosa produce una restricción del parénquima pulmonar subyacente, generando presiones negativas pleurales más altas dentro del espacio pleural. Algunos estudios refieren que cuando la presión pleural está por encima de 19 cm H2O tras evacuar 500 cc y el pH del líquido pleural es inferior a 7,20 son dos indicadores de pulmón atrapado4. El signo radiológico patognomónico del pulmón atrapado es el neumotórax ex vacuo, una colección de aire de pequeño a moderado tamaño, situada en el espacio pleural tras la evacuación del derrame., como se observó en nuestro caso5. En los pacientes con pulmón atrapado causado por DPM la terapia paliativa con toracocentesis repetidas, colocacion de tubo de toracostomía extendido, derivaciones pleuroperitoneales o pleurectomía y decorticación no han resultado satisfactorias. Existe la alternativa de implantar un cateter pleural permanente para el drenaje del líquido pleural que ha demostrado en algunos trabajos mejoría sintomática, así como escasos efectos secundarios como infecciones cutáneas6.
BIBLIOGRAFÍA
1. Izquierdo M. Carcinomas. En: Pérez E, Villena V, eds. Enfermedades de la pleura. Madrid: Ergon; 2003. p. 95-104.
2. Mañes N. Pleurodesis médica y quirúrgica. En: Pérez E, Villena V, eds. Enfermedades de la pleura. Madrid: Ergon, 2003. p. 197-206.
3. Rodríguez A, Castro E, Allende J. Síndrome de pulmón atrapado: una causa de recurrente derrame. Arch Bronconeumol 2001; 37: 293.
4. Rodríguez-Panadero F, Anthony V. Pleurodesis: state of the art. Eur Respir J 1997; 101: 1648-54.
5. Boland GW, Gazelle GS, Girard MJ, Mueller PR. Asymptomatic hydropneumothorax after therapeutic thoracentesis for malignant pleural effusions. AJR Am J Roentgenol 1998; 170: 943-6.
6. Pien GW, Gant MJ, Washam CL, Sterman DH Use of an implantable pleural catheter for trapped lung syndrome in patients with malignant pleural effusion. Chest 2001; 119: 1641-6.
